Fördermitgliedschaft Antrag auf Fördermitgliedschaft in der DGDM Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Ich beantrage die Fördermitgliedschaft im Verein „Deutsche Gesellschaft für Digitale Medizin e.V.“ *ab sofortab dem 01.07. des laufenden Jahresab dem 01.01. des kommenden Jahres(Die mit *-gekennzeichneten Felder sind für den Antrag notwendige Felder)Wir weisen gemäß § 33 Bundesdatenschutzgesetz darauf hin, dass zum Zweck der Mitgliederverwaltung und -betreuung die folgenden Daten der Mitglieder gespeichert, verarbeitet und genutzt werden.Persönliche AngabenJuristische PersonNatürliche PersonUnternehmen/Institution *Vertreter *Funktion *mwd(Angabe freiwillig)Name *VornameNachnameTitelGeburtsdatumAnschrift *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrtRegionPostleitzahlAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigte Königreich Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichLandTelefonE-Mail *E-MailE-Mail bestätigenZahlungenZahlungsweise *Ich möchte die Beiträge per SEPA-Lastschriftmandat begleichen.Ich überweise die zu entrichtenden Beiträge bei Fälligkeit pünktlich auf das Konto der DGDM.Kontoinhaber *VornameNachnameIch ermächtige die DGDM hiermit, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit von meinem unten genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Ich weise mein Kreditinstitut an, die von der DGDM auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mit ist bekannt, dass ich, beginnend mit dem Belastungsdatum, innerhalb von acht Wochen die Erstattung des belasteten Beitrags verlangen kann. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.IBAN *BIC *Newsletter-AbonnementIch bin mit der Übermittlung des Newsletters der DGDM (Neuigkeiten, Veranstaltungshinweise, Aktivitäten im Verein) an oben genannte E-Mail-Adresse einverstanden. *JaNeinMit Absenden des Antrags bestätige ich, dass ich... sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. die Satzung und Beitragsordnung der DGDM als verbindlich anerkenne. ein praktisches und/oder wissenschaftliches Interesse an der Digitalen Medizin habe. Änderungen der im Antrag gemachten Angaben sofort mitteilen werde. mit der Erhebung, Übermittlung, Speicherung und Verarbeitung dieser personenbezogenen Daten – insb. der oben genannten – gem. DSGVO im Rahmen der satzungsmäßigen Aufgaben der DGDM einverstanden bin. Mir ist bekannt, dass dem Aufnahmeantrag ohne dieses Einverständnis nicht stattgegeben werden kann. Alle Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. damit einverstanden bin, dass die DGDM mich kontaktiert und mir Informationen zu meiner Mitgliedschaft zusendet. CommentAbsenden
