Mitgliedschaft Antrag auf Mitgliedschaft in der DGDM Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Ich beantrage die Aufnahme als Mitglied in den Verein „Deutsche Gesellschaft für Digitale Medizin (DGDM) e.V.“ als ordentliches/außerordentliches Mitglied *ab sofortab dem 01.07. des laufenden Jahresab dem 01.01. des kommenden Jahres(Die mit *-gekennzeichneten Felder sind für den Antrag notwendige Felder)Wir weisen gemäß § 33 Bundesdatenschutzgesetz darauf hin, dass zum Zweck der Mitgliederverwaltung und -betreuung die folgenden Daten der Mitglieder gespeichert, verarbeitet und genutzt werden.Persönliche AngabenmwdName *VornameNachnameTitelAnschrift *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrtRegionPostleitzahlAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigte Königreich Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichLandArbeitgeber(falls genannte Adresse eine Geschäftsadresse ist)GeburtsdatumTelefonE-Mail *E-MailE-Mail bestätigenBerufliche SituationBerufsgruppe - entsprechender Mitgliedsbeitrag nach Beitragsordnung *Fachärzt:in in leitender Position - 200 € jährlichFachärzt:in in leitender Position - 200 € jährlichFachärzt:in / Wissenschaftler:in - 100 € jährlichÄrzt:in ohne Facharztbezeichnung - 50 € jährlichPersonen in nichtärztlichem Fachberuf im Gesundheitswesen - 40 € jährlichStudierende:r der Medizin / Auszubildende:r - 20 € jährlichBitte beachten Sie folgende Hinweise zu einem Antrag von Wissenschaftler:innen und Personen in nichtärztlichen Fachberufen: nur aktuell aktiv auf dem Gebiet der Digitalen Medizin oder assoziierter Gebiete forschende und/oder wissenschaftlich tätige Wissenschaftler:innen nur Personen in nichtärztlichen Fachberufen laut z.B. Liste der Gesundheitsberufe der Bundesärztekammer oder Liste der Gesundheitsberufe des Bundesgesundheitsministeriums. Diese Listen sind nicht abschließend. Bei Unklarheiten richten Sie Ihre Fragen gerne an mitglied@digitale-medizin.org. Berufsbezeichnung/Position *Berufstätigkeit *aktuell beruflich tätigaktuell beruflich nicht (mehr) tätig - der Beitrag reduziert sich gemäß BeitragsordnungMir ist bekannt, dass Änderungen der beruflichen Situation sofort angezeigt werden müssen und eine Änderung des Beitrags zur Folge haben können. Zur Einstufung in die Beitragsgruppe sind die erforderlichen Nachweise zu erbringen.Nachweise hochladen Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 3 Dateien hochladen. Qualifikationsnachweis (z.B. Approbationsurkunde oder Examensbescheinigung) oder aktuelle Immatrikulationsbescheinigung, bzw. Ausbildungsvertrag oder Schulbescheinigung, bzw. Nachweis, dass aktuell keine berufliche Tätigkeit ausgeübt wird. Sofern keine berufliche Tätigkeit ausgeübt wird (z.B. Studium, Ausbildung, Elternzeit etc.), sind die Nachweise unaufgefordert (jährlich neu) zu erbringen. Weitere Qualifikationsnachweis können bei Bedarf nachgefordet werden. Erlaubte Datei-Typen: .pdf, .png, .jpg.ZahlungenZahlungsweise *Ich möchte die Beiträge per SEPA-Lastschriftmandat begleichen.Ich überweise die zu entrichtenden Beiträge bei Fälligkeit pünktlich auf das Konto der DGDM.Kontoinhaber *VornameNachnameIch ermächtige die DGDM hiermit, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit von meinem unten genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Ich weise mein Kreditinstitut an, die von der DGDM auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mit ist bekannt, dass ich, beginnend mit dem Belastungsdatum, innerhalb von acht Wochen die Erstattung des belasteten Beitrags verlangen kann. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.IBAN *BIC *Freiwillige Angaben für interne ZweckeFachrichtungArbeitgeberNewsletter-AbonnementIch bin mit der Übermittlung des Newsletters der DGDM (Neuigkeiten, Veranstaltungshinweise, Aktivitäten im Verein) an oben genannte E-Mail-Adresse einverstanden. *JaNeinMit Absenden des Antrags bestätige ich, dass ich... sämtliche Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. die Satzung und Beitragsordnung der DGDM als verbindlich anerkenne. ein praktisches und/oder wissenschaftliches Interesse an der Digitalen Medizin habe. Änderungen der im Antrag gemachten Angaben sofort mitteilen werde. mit der Erhebung, Übermittlung, Speicherung und Verarbeitung dieser personenbezogenen Daten – insb. der oben genannten – gem. DSGVO im Rahmen der satzungsmäßigen Aufgaben der DGDM einverstanden bin. Mir ist bekannt, dass dem Aufnahmeantrag ohne dieses Einverständnis nicht stattgegeben werden kann. Alle Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. damit einverstanden bin, dass die DGDM mich kontaktiert und mir Informationen zu meiner Mitgliedschaft zusendet. NameAbsenden
